第期

慢性阻塞性肺疾病(ChronicobstructivepulmonarydiseaseCOPD),即慢阻肺，是一种以持续气流受阻为特征的可以预防和治疗的疾病。气流受限不完全可逆，呈进行性发展，部分患者可伴有气道高反应性，与肺部有害气体或有害颗粒异常炎症反应有关。本病以气道、肺实质和肺血管的慢性炎症为特征。除炎症外，肺部的蛋白酶和抗蛋白酶失衡及氧化与抗氧化失衡也在发病中起重要作用。本病的特点是反复发作，发病缓慢，病程较长，患病人数多，患病率和病死率高。本病病死率高、居全球死亡原因第四位。由于其缓慢进行性发展，严重影响患者的劳动能力和生活质量。患者在急性发作期过后，临床症状虽有所缓解，但其肺功能仍在继续恶化，并且由于自身防御和免疫功能的降低以及外界各种有害因素的影响，经常反复发作，而逐渐产生各种心肺并发症。

本病属中医“咳嗽”“喘症”“肺胀”“肺饮症”范畴。本人认为本病以“肺饮症”做为中医病名较能反应中医对本病认识的全貌。

1、历代对本病的论述

早在《内经》中即有肺胀的记载，如《灵枢.经脉篇》说：“肺手太阴之脉，……是动则病肺胀满膨膨而喘咳。”《灵枢.胀论说:”肺胀者,虚满而喘咳.”《金匮要略肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治》说：“上气喘而躁者，属肺胀，欲风水，发汗而愈。”咳而上气，此为肺胀，其人喘，目如脱状，脉浮大者，越婢加半夏汤主之。““肺胀咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水气，小青龙加石膏汤主之。”指出肺胀的特点是咳而上气，喘，烦躁目如脱状。《金匮要略痰饮咳嗽病》：“肺饮不弦，但苦喘短气。”

《千金要方肺实热》：“右手寸口气口以前脉阴实者，手太阴经也，病苦肺胀汗出，若露上气喘，咽中塞，如欲呕状，名曰肺实热也。”指出肺实热可引起肺胀。巢元方《诸病源候论咳逆短气候》：“肺虚为微寒所伤则咳嗽，嗽则气还于肺间则肺胀，肺胀则气逆，而肺本虚，气为不足，复为邪所乘，壅痞不能宣扬，故咳逆，短乏气也。“

《圣济总录肺脏门》“其证气满胀，膨膨而咳喘。”说明其特点是咳而喘，气满胀感。《丹溪心法咳嗽》谓：“肺胀而嗽，或左或右，不得眠，此痰挟瘀血碍气而病，宜养血以流动乎气，降火疏肝以消痰。”说明肺胀与痰瘀互结有关。《证治汇补卷五肺胀》提出：痰挟瘀血碍气，….又风寒郁于肺中,不得发越,喘咳嗽胀闷者.”…..有停水不化,肺气不得下降者,肾虚水枯,肺金不得下降者,……气散而胀者,…..气逆而胀者”.对辨证分型有一定意义.

2、诊断依据

主要临床表现：

1、慢性咳嗽：随病程发展可终身不愈，常晨间咳嗽明显，夜间有阵咳或排痰。

2、咳痰：一般为白色黏液或浆液性泡沫痰，偶可带血丝，清晨排痰较多。急性发作期痰量增多，可有脓性痰。

3、气短或呼吸困难：早期在劳力时出现，后逐渐加重，以致在日常生活甚至休息时也感到气短，是COPD的标志性症状。

4、喘息和胸闷：部分患者特别是重度患者或急性加重时出现的喘息。

5、其他：晚期患者有体重下降，食欲减退等。

主要体征：

1、视诊：胸廓前后径增大，肋间隙增宽，剑突下胸骨下角增宽，称为桶状胸，部分患者呼吸变浅，频率增快，严重者可有缩唇呼吸等。

2、触诊：双侧语颤减弱。

3、叩诊：肺部过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下降。

4、听诊：双肺呼吸音减弱，呼气延长，部分患者可闻及湿性啰音和或干性啰音。

慢性阻塞性肺疾病X线

1、肺功能检查：判断气流受限的主要客观指标

1）第一秒用力呼气容积占用力肺活量百分比：评价气流受限的一项敏感指标

第一秒用力呼气容积占预计值百分比：评估COPD严重程度的良好指标

2）肺总量，功能残气量和残气量增高，肺活量减低，表明肺过度通气，有参考价值

3）一氧化碳弥散量及一氧化碳弥散量与肺泡通气量比值下降，有参考价值。

诊断要点：

主要根据吸烟等高危因素史、临床症状、体征及肺功能检查等综合分析确定。不完全可逆的气流受限是COPD诊断的必备条件。吸入支气管舒张药后FEV1/FVC70%及FEV%预计值可确定为不完全可逆性气流受限。

有少数患者并无咳嗽、咳痰症状，仅在肺功能检查时FEV1/FVC70%，而FEV1≥80%预计值，在除外其他疾病后，亦可诊断为COPD。

3、辨证论治

COPD总属本虚标实，虚实挟杂。发作期以标实为急，缓解期以本虚为主。标实主要为外邪、痰浊，水饮、瘀血。早期以痰浊为主，渐而痰瘀并重，并可兼有气滞、水饮错杂为患。后期痰瘀壅盛，正气虚衰，标实与本虚并重。本虚为肺脾肾三脏虚损，但有偏重主次不同。早期以气虚或气阴两虚为主，病位在肺脾肾。后期气虚及阳虚，或可出现阴阳两虚，甚至阴竭阳脱之证，以肺肾心为主。

辨证分型：

1、外寒内饮

证候：咳逆喘满不得卧，气短气急，咯痰白稀，呈泡沫状，胸部膨满，口干不欲饮，面色青暗，周身酸楚，恶寒，舌体胖大，舌质暗淡，舌苔白滑，脉浮紧。

治法：解表化饮，止咳平喘。

方药：小青龙汤加减。灸麻黄6克，桂枝9克，法半夏9克，干姜6克，细辛3克，五味子6克，白芍9克，炙甘草6克水煎服。

加减：饮郁化热，烦躁而喘，小青龙加石膏汤；表寒已解，痰浊壅盛，咳逆喘满，不能平卧，痰涌，可用三子养亲汤合葶苈大枣泻肺汤。面色晦暗，唇甲青紫，加桃仁，红花，丹参，当归。

针灸：辜老咳嗽8针（天突、膻中、尺泽、列缺、丰隆）。大椎、风门、肺俞，火罐疗法10分钟。

2、风热犯肺证

证候：咳嗽气促，喘逆胸闷，咯痰不爽，痰粘稠或稠黄，常伴恶风身热，头痛口渴，鼻流黄涕等表证，舌苔薄黄，脉浮数。

治法：疏风清肺，止咳化痰。

方药：桑菊饮加减：桑叶9克，菊花9克，杏仁9克，桔梗6克，连翘9克，芦根9克，前胡9克，牛蒡子9克，薄荷6克，炙甘草6克，水煎服。

加减：咳甚，加桑白皮，淅贝母，枇杷叶；肺热甚，加黄芩，鱼腥草；咽痛加金银花、青果。

中成药：羚翘解毒丸，口服，1次9克，1日3次：或双黄连口服液，口服，1次10毫升，1日3次。

针灸：咳嗽8针，大椎、肩井、肺俞，火罐疗法15分钟。

3、痰热郁肺证

证候：咳逆喘息气粗,胸满,咯痰黄或白,粘调难咯，身热烦躁，溲黄便干，口渴欲饮，舌质暗红，苔黄，脉滑数。

治法：清肺化痰，降逆平喘。

方药：清气化痰汤加减；瓜蒌30克，黄芩9克，鱼腥草15克，金荞麦15克，杏仁9克，枳实9克，淅贝母9克，黛蛤散（包煎）9克，连翘9克，栀子9克。水煎服。

加减：胸满痰涌，喘息不得平卧，加地龙、葶苈子；痰热壅结，腹满便秘，加大黄；咯痰黄稠带腥味，加蒲公英、野菊花、薏苡仁；痰热伤津，口干舌燥，加知母、麦冬、芦根。

中成药：蛇胆川贝液，口服，1次20毫升，1日3次。

针灸：咳嗽8针，大椎、肺俞、脾俞，火罐疗法15分钟。

4、气虚血瘀痰阻证

证候：胸憋气短，动则尤甚，咳嗽痰多，色白呈泡沫，身倦乏力，面色晦暗，唇甲紫绀，舌质暗，苔腻，脉弦滑。

治法：益气活血化痰，降逆止咳平喘。

方药：人参胡桃汤合三子养亲汤加减：人参9克，胡桃肉9克，当归9克，赤芍9克，地龙9克，川芎9克，五味子9克，紫苏子9克，莱菔子9克，水煎服。

加减：怕风易汗，合玉屏风散；大便不畅，；加肉苁蓉，枳实；若见呼吸浅短难续，甚则张口抬肩，喘息不能平卧，咳嗽，痰白如沫，心慌汗出，舌淡暗，苔白润，脉沉细无力，为肺肾两虚，可选补虚汤合参蛤散。

针灸：咳嗽8针，艾炷灸大椎、肺俞、膈俞、膏肓俞，各5壮。

5、肺肾气虚证

证候：呼吸浅短难续，甚则张口抬肩，倚息不能平卧，咳嗽，痰白如沫，咯吐不利，胸闷心慌，形寒汗出，或腰膝酸软，小便清长，或尿后余沥，或咳则小便自遗，舌暗紫，脉沉细虚数无力，或结代。

治法：调补肺肾。

方药：调补肺肾方加减：冬虫夏草（单煎）3克，五味子9克，丹参9克，茯苓12克，山茱萸9克，淫羊藿9克，枸杞子12克，水煎服。

加减：潮热盗汗，烦躁不安，加生地、北沙参、麦冬；肢体跳动，甚或四肢抽搐，加龙骨、牡蛎、代赭石、白芍。

中成药：蛤蚧定喘丸，口服，1次4粒，1日3次。

针灸：咳嗽8针，艾炷灸四花穴、膏肓穴，各5壮。足三里悬灸15分钟。

四、本人临床医案：蔡某，女性，40岁。海口籍，居住于海口市龙昆北路。患者因“反复咳嗽、气促10年余，再发1周“而于年6月24日就诊。

一诊（/6/24）：患者于10年余前因不慎受凉后出现发热畏寒，咳嗽咳痰，伴胸闷、气喘，不能平卧，卧则胸紧胀满欲锤，就诊外院诊断为哮喘，予抗炎、止咳、平喘药等对症治疗后，症状好转。此后每于气候骤变时或受凉或劳累后，便出现咳嗽，气喘，以呼吸急促，喉间哮鸣，甚则张口抬肩，不能平卧，胸膈满闷如塞为主症，多于夜间睡眠时或凌晨发作，多于几分钟内发作，可持续数小时或数天，自诉每次哮喘发作时便服用氨茶碱、万托灵治疗，服药后上述症状有所缓解。患者近10年来哮喘反复发作，逐渐加重，四处求医，不乏西医中医或中西医结合治疗，均未取得良效。此次患者于1周前无明显诱因再发哮喘，症状较前明显加重，且服用氨茶碱及万托灵治疗效果不佳，症状未见明显好转，遂就诊于针灸科，现症见：喉中哮鸣，呼吸急促，不能平卧，胸中憋闷欲死，咳不甚，咳少量白色粘痰，面色青晦，纳少，不得眠，二便调，舌质淡苔白，脉沉滑。诊断：肺饮症（寒痰伏肺，痰阻气道，肺失宣降）。治法：宣肺散寒，化痰平喘。投小青龙汤：麻黄2袋，桂枝2袋，细辛2袋，干姜2袋，芍药2袋，五味子2袋，半夏2袋，甘草2袋。水冲服，日一剂分服两次。针灸处方：咳喘八针（膻中，天突，尺泽（双），列缺（双），丰隆（双））。通电疏密波20分钟，每日一次，10日为一疗程。

二诊（/7/11）：上方服七剂，针灸治疗10次后，患者自诉咳喘较前有所缓解，但活动后仍感气促，胸闷，偶有咳嗽咳痰，纳眠可，二便调，嘱继服上方7剂，针灸一疗程，继续观察治疗。

三诊（/7/29）：上方服14剂，针灸治疗20次后，患者因不慎受凉后再发哮喘，症状如前述。嘱患者停服氨茶碱、万托灵等西药，在治法上继投小青龙汤，针灸继取咳喘8针，并加用经络注血疗法。经络注血取“背三针”，即肺腧，风门，大杼三穴，每针灸两日后注血一次，先肺腧，次风门，再大杼，与针灸隔日交替进行。

四诊（/8/3）：上方继服5剂，针灸5次，经络注血疗法3次后，果然取效，患者已无咳喘、胸闷，喉中未闻及哮鸣音，症状基本消失。